10.17.A. - REBYOTA Codes - FY 2024																		
																		
Note: The applicant provided the following codes and/or MS-DRGs that were used in performing a cost analysis for the charges section of the new technology add-on payment application.																		
																		
Identified MS-DRGs1 																		
372																		
871																		
371																		
872																		
373																		
853																		
291																		
177																		
698																		
377																		
682																		
690																		
314																		
870																		
640																		
689																		
683																		
329																		
392																		
699																		
981																		
378																		
280																		
193																		
641																		
356																		
207																		
391																		
308																		
393																		
330																		
659																		
064																		
091																		
309																		
673																		
252																		
003																		
178																		
189																		
811																		
854																		
286																		
637																		
208																		
312																		
394																		
386																		
389																		
603																		
239																		
388																		
840																		
004																		
070																		
441																		
897																		
056																		
919																		
071																		
638																		
945																		
190																		
602																		
812																		
862																		
385																		
432																		
438																		
463																		
808																		
809																		
907																		
092																		
194																		
481																		
856																		
246																		
885																		
947																		
065																		
299																		
300																		
560																		
813																		
974																		
480																		
884																		
374																		
660																		
917																		
948																		
175																		
186																		
205																		
315																		
439																		
100																		
264																		
292																		
326																		
380																		
444																		
445																		
552																		
982																		
987																		
270																		
281																		
433																		
643																		
847																		
920																		
949																		
988																		
057																		
357																		
435																		
551																		
559																		
570																		
896																		
069																		
073																		
101																		
176																		
242																		
305																		
381																		
442																		
563																		
166																		
243																		
304																		
522																		
617																		
864																		
266																		
335																		
375																		
387																		
492																		
535																		
536																		
543																		
545																		
562																		
834																		
025																		
191																		
253																		
288																		
369																		
464																		
474																		
556																		
593																		
628																		
653																		
846																		
939																		
001																		
040																		
180																		
184																		
219																		
313																		
345																		
368																		
475																		
483																		
493																		
564																		
565																		
592																		
674																		
824																		
014																		
023																		
054																		
163																		
181																		
220																		
235																		
247																		
267																		
327																		
336																		
354																		
405																		
417																		
521																		
539																		
542																		
546																		
553																		
554																		
555																		
605																		
607																		
616																		
622																		
644																		
693																		
814																		
841																		
857																		
867																		
018																		
052																		
074																		
086																		
103																		
124																		
154																		
183																		
196																		
202																		
206																		
228																		
273																		
283																		
287																		
344																		
350																		
408																		
460																		
466																		
470																		
477																		
500																		
515																		
519																		
558																		
579																		
580																		
606																		
696																		
727																		
754																		
829																		
835																		
837																		
838																		
908																		
918																		
016																		
024																		
028																		
082																		
083																		
085																		
094																		
147																		
153																		
157																		
158																		
164																		
187																		
199																		
204																		
216																		
236																		
240																		
255																		
260																		
271																		
274																		
302																		
406																		
436																		
453																		
467																		
469																		
486																		
516																		
540																		
548																		
604																		
650																		
652																		
657																		
662																		
669																		
717																		
757																		
802																		
815																		
823																		
843																		
863																		
868																		
894																		
901																		
913																		
916																		
963																		
969																		
975																		
977																		
002																		
005																		
011																		
021																		
031																		
035																		
037																		
055																		
061																		
062																		
067																		
080																		
089																		
097																		
115																		
116																		
140																		
149																		
150																		
151																		
167																		
197																		
200																		
215																		
222																		
224																		
226																		
227																		
229																		
233																		
234																		
248																		
258																		
261																		
268																		
289																		
296																		
297																		
303																		
306																		
307																		
311																		
319																		
331																		
332																		
339																		
341																		
342																		
347																		
353																		
383																		
415																		
418																		
424																		
456																		
471																		
472																		
478																		
495																		
498																		
503																		
504																		
510																		
511																		
513																		
549																		
557																		
571																		
573																		
595																		
596																		
598																		
600																		
614																		
651																		
656																		
663																		
668																		
686																		
728																		
729																		
742																		
755																		
820																		
831																		
849																		
865																		
866																		
876																		
880																		
882																		
902																		
904																		
914																		
915																		
923																		
956																		
970																		
																		
"1 For the MS-DRG desciptions, refer to Table 5 associated with the applicable fiscal year IPPS/LTCH PPS proposed rule."																		
